ここでは軽自動車届出済証返納証明書交付請求書の記入例を見本と共に紹介しています。
軽自動車届出済証返納証明書交付請求書は、手続きを行う陸運局の用紙販売所にて入手します。
この書類は、軽二輪（126cc以上250cc以下）のバイクを廃車にする際に記入します。
※この書類は複写式6枚つづりになっており、1枚目が軽自動車届出済証返納証明書交付請求書、
　2枚目が軽自動車届出済証返納証明書（自動車重量税用）、3枚目が軽自動車届出済証返納届、
　4枚目が軽自動車税申告書（消滅用）、5枚目が軽自動車届出済証返納届（写）、
　6枚目が軽自動車届出済証返納済確認書（オレンジ色）になります。

軽自動車届出済証返納証明書交付請求書の記入例

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①請求者（使用者）の欄

請求者（使用者）の欄には、バイクの廃車手続きを行うバイクの使用者の氏名・住所を記入して印鑑を押します。
※印鑑は三文判や認印でOKです。

②所有者の欄

所有者の欄には、バイクの廃車手続きを行うバイクの所有者の氏名・住所を記入して印鑑を押します。
※印鑑は三文判や認印でOKです。
使用者と同じ場合は、”使用者に同じ”などを記入してください。

③使用の本拠の位置の欄

使用の本拠の位置の欄には、バイクを使用する本拠の住所を記入します。
使用者の住所と同じ場合は、”使用者住所に同じ”などを記入してください。

④日付の欄

日付の欄には、バイクの廃車手続きを行う日を記入します。

⑤持参人氏名・電話番号の欄

持参人氏名・電話番号の欄には、バイクの廃車手続きを行う人の氏名・電話番号を記入します。

⑥車両の内容の欄

車両内容（赤枠の中）の欄には、軽自動車届出済証の内容を見ながら記入します。

⑦返納事由の欄

返納事由の欄には、一時的なバイクの廃車手続きの場合は、”一時使用中止”に○を付けます。
永久的なバイクの廃車手続きの場合は、”滅失・解体”の欄に○をつけます。
※当社などの業者にバイク回収を依頼する場合は”一時使用中止”に○を付けてください。